[第138期专访]北京协和医院姚勇: 鞍区病变的神经内镜活检术价值何在 已积累80多例

神外前沿访录

第138期 

神外前沿讯，颅内生殖细胞肿瘤的发病率只有百万分之二，其中鞍区生殖细胞瘤在其中占比又不到一半，虽然发病率很低，但是在目前的诊断尤其是病理的诊断上却有着巨大的挑战。

此前，通常的治疗路径是诊断性或试验性放疗，但生殖细胞肿瘤中有20%不是纯生殖细胞瘤，这部分患者对放疗不敏感，如何将这部分患者筛选出来，如果对鞍区占位病变做出明确的病理诊断？

北京协和医院神经外科姚勇教授团队在国内率先开展神经内镜下的鞍区病变活检术，已经积累了80多个病例，目前国内例数最多。

近日，在北京协和医院神经外科，姚勇教授接受了“神外前沿”的专访，对话实录如下：

1、鞍区病变的显微镜和内镜之辨 

神外前沿：您日常接触最多是哪种疾病？选择用内镜还是显微镜？

姚勇：我在协和医院神经外科的亚专业组称为鞍区疾病组或鞍区肿瘤组，我个人接触最多是垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、垂体柄病变等鞍区的各种疾病。

我从十年前开始专注于内镜，目前自己的手术几乎都是用内镜，很少用显微镜，相比以前用显微镜难以显露的部位，内镜能带来更好的视野。

这些年，神经内镜在张亚卓所长等一批大家带领下，在国内迅猛发展，我们也是跟上步伐不断前进。我觉得年轻医生需要接受的观念是：垂体手术或鞍区手术，内镜的优势一定会慢慢超过显微镜。

以往有很多争论，内镜和显微镜究竟哪个好？我的建议是，不管内镜、显微镜还是机器人等，都是工具，而最关键是用工具的人。人来怎样能够驾驭这些工具，医生哪个用得得心应手就用哪个。

神外前沿：协和垂体瘤组，经鼻蝶窦入路的比较多？

姚勇：对。

神外前沿：统计过用显微和内镜比例，两者大概各是多少？

姚勇：去年统计过，我们鞍区疾病组总病人例数大概1/3为内镜，2/3为显微镜。不管内镜还是显微镜，方式是一样的，都是经鼻蝶窦入路。

国际上，垂体疾病手术应该95%左右是经鼻蝶窦做的。自2012年我们成立中国垂体腺瘤协作组之后，国内多家医院参与的统计结果表明国内这三年经鼻蝶手术比例也在95%左右。

我们第一年统计7000多例，第二年统计9000例，去年统计11000多例。这数字还是比较详细的，基本反映国内目前整个垂体疾病诊治的现状，基本上和国际是接轨的。

内镜技术比较新颖，国内很多医院还没有开展，所以我们没有统计做内镜和做显微镜的数据，只是统计了经鼻蝶窦入路手术的数据。

神外前沿：经鼻蝶窦手术，您内镜比例占多少？

姚勇：我自己绝大多数都是内镜手术，很少用显微镜。

神外前沿：遇到侵袭海绵窦的情况，内镜能处理掉吗？

姚勇：这正是内镜的优势，显微镜下手术在海绵窦区很难清楚的显露和切除。而内镜可以把镜头，也就相当于我们的眼睛，伸进瘤腔周围去看，这是显微镜所达不到的。

像IV级的垂体瘤，显微镜切不干净，但也不能说内镜就能100%切干净，只是说大家公认内镜下的切除比例一定要比显微镜高。因为内镜下可以看到海绵窦形状，进行扩大经蝶海绵窦内垂体腺瘤切除。我们发了很多篇这方面文章，这不是新的技术，在国内多家中心都在开展了。

神外前沿：神经内镜技术，你做的最多的应该是垂体腺瘤，其次是颅咽管瘤？

姚勇：对。另外，协和有很好的传统，我们一直强调垂体疾病是多学科来联合诊治的。

2、鞍区病变的内镜活检  放疗与化疗 

神外前沿：在神经内镜技术的应用上，还有哪些特色？

姚勇：目前，鞍区占位的活检，在全国我们应该是做最多的。一些性质不明的鞍区病变，大多还是青少年患者，其中绝大多数是生殖细胞肿瘤。

这些青少年患者的主要症状是中枢性尿崩，还有生长发育迟缓，另外因为垂体功能低下，有的女孩子没有月经，不长个子，晚上不停的喝水，频繁起夜等。

以往这类病人，我们都是根据影像学资料，靠经验来诊断，进而进行相应的试验性放疗等。

2010年开始，我们团队完成了各类扩大经蝶窦入路手术近两百例，有了一定经验，我们就在思考，所有的治疗中最关键一步是明确疾病的病理诊断，可不可以用内镜做？

神外前沿：内镜活检取病理？

姚勇：对。病人整个治疗过程，无论开始的内分泌评估，还是肿瘤科或儿科化疗，或者放疗科进行放疗，这中间最关键的一步就是让这病人知道自己是什么病，只有这样才有治疗的方向。这些年，我们做了80多例。

神外前沿：80多例内镜活检？

姚勇：对，都是内镜做的的，包括垂体柄、鞍区。

神外前沿：活检的结果如何，生殖细胞瘤占比是多少？

姚勇：以往这种活检也是有争议的，因为大家觉得放疗效果很好，最近几年，观念上才有一些更新。

生殖细胞瘤（GCT）占70%左右，剩下的为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NGGCT），有内胚窦瘤、混合型生殖细胞瘤、畸胎瘤，卵黄囊瘤等五种。

对这些病人，如果按照统一标准去做，其治疗效果不佳。常规放化疗后的复发率比较高。

另外，这些孩子正处在生长发育期，虽然放疗效果非常好，但实际上对孩子还是会增加放疗并发症发生的风险，比如癫痫，智力发育低下等。

现在国际上公认的最好方式是化疗+放疗。放疗部位由原来全脑全脊髓演变到现在做肿瘤局部+全脑室放疗；放疗剂量也由原来整个疗程48Gy，减到现在的24Gy。化疗效果很好，也有的文章建议用化疗，先观察肿瘤，等出现复发征象了再做放疗。

神外前沿：推迟放疗时间？3岁以下，医生基本上不主张放疗的？

姚勇：对，推迟放疗时间，减少可能的并发症风险，但这些病人都能接受了化疗，

神外前沿：从之前的放疗为主到现在的化疗联合放疗，是优先做化疗，在化疗无效情况下再做放疗吗？

姚勇：不是，是在化疗已经达到效果后，进行小剂量放疗，降低肿瘤复发率，起巩固治疗效果的作用。

3、内镜活检之其它病种 

神外前沿：活检中，除了生殖细胞肿瘤，还有其他类型的吗？

姚勇：第二多是郎格汉斯组织细胞综合症（LCH)，以前称嗜酸性肉芽肿（EG）或勒雪病(LS)、韩-薛-柯病(HSC)等。其预后很好，但治疗和生殖细胞肿瘤不一样的，实际上是以化疗为主。

神外前沿：LCH是第二多，占比大概多少？

姚勇：8例LCH，占比10%左右。

神外前沿：除了这两大类，还有其他类型疾病吗？

姚勇：肉芽肿及淋巴细胞垂体炎症。

对淋巴细胞垂体炎，我们不太建议做活检，所以比例很少。因为，第一是有部分淋巴细胞垂体炎患者，随着病程发展能够自愈性疾病，第二，如果在临床表现上已经能明确是炎症，我们内分泌可以给予相应激素治疗。

神外前沿：实在明确不了才做活检?

姚勇：有几例内分泌科怀疑是炎症，但反复激素治疗没有效果。在这种情况下，我们才会去做活检。

4、内镜活检的价值

神外前沿：生殖细胞瘤肿瘤大概占比多少？

姚勇：80%。

神外前沿：80%中，纯生殖细胞瘤占多少？

姚勇：我有过统计，印象是70%以上。

神外前沿：如果不做内镜活检，有可能都按照原来纯生殖细胞肿瘤来治疗？

姚勇：对，就去试验性放疗或者叫诊断性放疗，其最大的风险是，病人治完之后，可能还是不知道是什么病。这样的话病人的预后评估，包括复发风险，随诊等就更困难了。

神外前沿：也就是说诊断性放疗，如果有效还好，可能是纯生殖细胞瘤，若是其他的类型的疾病，下一步治疗就比较棘手了？

姚勇：放疗无效以后就比较尴尬了。这时如果还想再做活检就比较难了，因为放疗后会产生很多坏死组织，活检很难明确病理。

神外前沿：如果放疗无效之后，还有什么治疗手段吗？

姚勇：第一，如果放疗后还有残余，可以手术切除；第二，手术切除后，根据病理，如果能找到相应的肿瘤细胞，再进行化疗。

生殖细胞瘤发病率很低，只有百万分之二，但在北京协和医院集中度很高。生殖细胞瘤最常见的发病部位是是松果体，第二部位是鞍区，我们这里的患者在鞍区多，一旦累及鞍区容易导致尿崩和生长发育迟缓。协和医院内分泌团队在鞍区疾病诊治方面处于国内领先地位，所以这些病人首诊通常会来到内分泌科。

神外前沿：生殖细胞肿瘤在儿童颅内肿瘤中排第几？

姚勇：生殖细胞肿瘤在儿童颅内肿瘤中大概是第三位，是儿童颅内肿瘤是比较常见的。

神外前沿：鞍区生殖细胞瘤在生殖细胞瘤占比多少？

姚勇：我估计30%到50%。

神外前沿：此外，还有一大部分是松果体？

姚勇：对，最常见的好发病位是松果体。

神外前沿：内镜活检只是针对鞍区活检？

姚勇：对，鞍区，包括下丘脑、垂体柄和垂体。

神外前沿：除了生殖细胞瘤等外，像颅咽管瘤需要做活检？

姚勇：那不要做活检，直接手术把肿瘤切干净就可以了。活检的目的，只是取一块病理，而不是把它切干净。

神外前沿：不能明确诊断的，所以才需要活检？

姚勇：对。我们确实在手术中有不能明确诊断的，若在手术中发现是颅咽管瘤，就把活检手术改成切除手术就可以了。

神外前沿：内镜活检开始有两三年时间？

姚勇：应该七年以上了，2010年左右开始做的。

5、内镜活检的特点 

神外前沿：鞍区活检和立体定向活检，两者有什么区别吗？

姚勇：鞍区活检内镜的优势，从解剖结构上看，上面是视交叉，下面是垂体，两侧是颈内动脉，这位置总共约一公分左右，这个部位立体定向活检很难做到。另外，立体性活检不是直视下的，而是根据影像引导来去做，内镜活检和做手术一样，我们在肉眼直视下去做活检。

神外前沿：这个内镜活检，国内目前还有医院在开展吗？

姚勇：现在国内有多家中心在做，如华山医院，中山医院，浙二医等，他们都有病例报道。目前，我们做的还是最多的。

这个工作需要团队，不是神经外科医生自己能够完全控制的，因为活检后要做化疗/放疗。虽然化疗方案比较固定，但对不同的人，化疗还要专科处理更好。

另外，我们也在尝试，是否有其它手段可以替代活检，比如PET或脑脊液DNA检查，如果能够明确病理，这病人就不用冒手术风险了。手术风险是家长和病人最大的顾虑。

神外前沿：内镜活检手术，对技术要求高吗？

姚勇：活检手术难处，第一要面对的挑战是脑脊液漏，怎么修补和预防颅内感染；第二，肿瘤占位很小，空间非常窄，尤其是视交叉前置时，做手术操作难度还是比较大的。

另外，家属和医生都愿意把肿瘤切干净了，而只活检主要目的是明确诊断，是切不干净肿瘤的，所以活检手术如果出现了手术意外和风险，家属很难接受的，尤其这种病人是5到15岁的孩子为主。医生们真正心里的压力也在这。我们冒着风险，明确病理，这相当于海上航行，给你指航方向。不然，下一步的治疗都是在摸索和探索。

受访者简介

姚勇，北京协和医院神经外科垂体组副教授 副主任医师 硕士研究生导师；中国垂体腺瘤协作组副组长兼秘书长；北京医学会神经外科内镜专业委员会委员；2015，2016，2017连续三年获“北京协和医院外科最佳副教授”荣誉称号；2007年率先开展神经内镜微创手术技术，擅长神经内镜下经鼻蝶窦垂体腺瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤等鞍区疾病的微创手术治疗，难治性垂体腺瘤的综合治疗。以及脑室镜下脑积水、脑室内占位等的微创手术治疗。主要负责并组织编写五部各亚型垂体腺瘤诊治规范及专家共识（中国垂体腺瘤协作组2012-2016年）

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